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湖南省城鎮職工生育保險異地就診登記表

發布日期:2017-11-30 10:11:12 點擊次數:2867

湖南省城鎮職工生育保險異地就診登記表

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姓名

 

性別

 

年齡

 

人員類別

在職  退休

相 片

醫保號碼

 

身份號碼

 

所在單位

 

單位電話

 

異地詳細地址

 

聯系電話

 

住院時間

 

 

 

 

 

 

就診醫院意見

就診地生育保險經辦機構意見

醫院名稱

 

該醫院為生育保險定點醫院:

醫院等級

一級 / 二級 / 三級

  / 

核實住院病人、醫保診療手冊及身份證:

符合  /  不符合

 

     

 

     

 

(醫院蓋章)

 

(蓋 章)

單位審核意見:

 

    經審查核實本次申報費用均系該參保職工異地生育醫藥費,無 “冒名”等違規現象

 

 

單位醫保負責人簽名:

 

       

 

(單位蓋章)

    注意事項:

1

異地安置人員必須在安置地區醫療保險定點醫院就診;

2

異地安置人員醫藥費報銷,必須將此表與生育證、出生醫學證明、生育醫藥費明細清單、發票、門診病歷、住院小結及疾病診斷證明書一并交單位醫保專干統一結算;

 

3

參保單位必須對申報的全部醫療費用進行審查核實,確保無“掛床”、“冒名”等違規現象;